臨床試驗(yàn)項(xiàng)目分三個階段：快速啟動階段、入組階段、關(guān)中心階段。入組階段是臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的主要階段，只有入組到質(zhì)量合格、數(shù)量足夠的受試者，才能提供足夠的樣本量給后面的環(huán)節(jié)，為項(xiàng)目的分析和結(jié)果提供依據(jù)。

如何解決項(xiàng)目入組階段的入組困難問題？

首先，我們列出受試者成功入組需要具備的三個條件：醫(yī)生推薦、患者同意、符合入排標(biāo)準(zhǔn)的疾病。 

醫(yī)生為什么不推薦患者入組臨床試驗(yàn)？

1、醫(yī)生對項(xiàng)目信息不知情/不熟悉：

醫(yī)生對項(xiàng)目信息不知情/不熟悉，當(dāng)然也就無從推薦。這說明我們項(xiàng)目的存在感不夠，需要項(xiàng)目相關(guān)的人員在醫(yī)生方刷足存在感。對此，CRC可以協(xié)助做前期的調(diào)研和意向探查，把調(diào)研的情況反饋給申辦方，再由申辦方派出CRA和（或）申辦方/CRO相關(guān)職能單位的人來作正式拜訪，提供簡版項(xiàng)目方案，提供項(xiàng)目入排小卡片，提供一切醫(yī)生推薦患者需要獲知的信息，定期拜訪以示重視。CRC在申辦方已經(jīng)拜訪、醫(yī)生同意推薦的前提下，繼續(xù)輔助，經(jīng)常到醫(yī)生面前晃晃，咨詢是否有推薦的患者需要跟進(jìn)，間接提醒醫(yī)生推薦患者。

2、醫(yī)生對項(xiàng)目的試驗(yàn)方案有顧慮：

醫(yī)生對項(xiàng)目的試驗(yàn)方案有顧慮，比如基于對患者療效和獲益的考慮，如果醫(yī)生考慮其他臨床方案對患者的獲益更大，醫(yī)生出于對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，就會推薦臨床的其他方案。對此，CRC可以把醫(yī)生的顧慮反饋給申辦方，由申辦方來對接醫(yī)生，向醫(yī)生提供前期研究的數(shù)據(jù)和結(jié)論，以及基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)和臨床其他方案的數(shù)據(jù)對比，向醫(yī)生展示我們項(xiàng)目的優(yōu)勢所在，弱化醫(yī)生的顧慮。

3、醫(yī)生不推薦患者入組臨床試驗(yàn)

Ⅰ—Ⅲ期臨床試驗(yàn)是藥物上市前的研究，研究藥物是未注冊上市的藥物，醫(yī)生不推薦患者使用未注冊上市的藥物，無可非議。Ⅳ期臨床試驗(yàn)是上市后的藥物，但臨床試驗(yàn)患者確實(shí)對患者的治療有諸多干涉，醫(yī)生不推薦患者入組臨床試驗(yàn)，無可非議。如果是醫(yī)生個人的原則問題，我建議放棄。

4、醫(yī)生不推薦患者

有些醫(yī)院/科室/醫(yī)生，就是不外推患者。如果是醫(yī)院/科室/醫(yī)生的原則問題，我建議放棄。

5、醫(yī)生更推薦患者入組競爭項(xiàng)目

醫(yī)生更推薦患者入組競爭項(xiàng)目，表示是競爭項(xiàng)目有優(yōu)于我們項(xiàng)目的地方。我們可以把收集到的原因反饋給申辦方，請申辦方對接醫(yī)生，向醫(yī)生展示我們項(xiàng)目優(yōu)于競爭項(xiàng)目的部分，比如競爭項(xiàng)目的篩選期長/篩敗率高，可能耽誤患者治療，醫(yī)生是否考慮推薦一些患者入組我們項(xiàng)目。

6、研究者對項(xiàng)目積極性差

研究者的態(tài)度基本決定了我們協(xié)助開展這個項(xiàng)目的難度。

研究者對項(xiàng)目積極性差的原因可能是主觀的，研究者本身對臨床試驗(yàn)項(xiàng)目配合度差，GCP意識弱，對項(xiàng)目沒有主人翁意識，不關(guān)注我們的項(xiàng)目入組進(jìn)度，不溝通和推薦項(xiàng)目入組，這些都需要CRA不斷培訓(xùn)、CRC潛心培養(yǎng)使研究者完成觀念上的自主轉(zhuǎn)變，這是一個漫長的過程，可能需要一年乃至多年。在研究者承擔(dān)起自己的責(zé)任之前，CRC作為研究者的協(xié)助和協(xié)調(diào)者，承擔(dān)著更多的壓力——CRC對入組困難的壓力就是源于“協(xié)助研究者招募患者”的壓力。

研究者對項(xiàng)目積極性差的原因也可能是客觀的，如果研究者覺得我們項(xiàng)目的方案對患者獲益不大，不是優(yōu)選的治療方案，CRA需要對研究者進(jìn)行培訓(xùn)項(xiàng)目方案，提供可靠數(shù)據(jù)，展現(xiàn)我們項(xiàng)目的優(yōu)勢，強(qiáng)化我們項(xiàng)目在研究者心中的競爭力。如果研究者在和科室/其他科室醫(yī)生關(guān)于患者推薦上的溝通碰壁，導(dǎo)致研究者的積極性差，CRC和CRA應(yīng)該及時對研究者進(jìn)行“以鼓勵為主，肯定為輔”的安撫措施，并請申辦方給到研究者足夠的支持，用于輔助研究者和科室/其他科室醫(yī)生的溝通。

患者為什么不同意參加臨床試驗(yàn)？

1、患者對自己的疾病不知情

基于中國的國情，針對一些難以根治的重大疾病，比如晚期惡性腫瘤，患者家屬基于各種考慮，要求隱瞞患者病情，這類患者是不能參加臨床試驗(yàn)的，如果想要爭取這部分患者，需要請研究者和患者家屬溝通，請家屬明確同意告知患者病情，同時和患者家屬明確，患者獲知自己病情只是臨床試驗(yàn)入排標(biāo)準(zhǔn)的其中一條，患者知道自己病情之后，仍有可能因?yàn)椴环掀渌肱艠?biāo)準(zhǔn)而篩選失敗。

2、患者對臨床試驗(yàn)項(xiàng)目不知情

拜訪有可能有我們目標(biāo)患者的醫(yī)院/科室，請相關(guān)醫(yī)生關(guān)注并推薦符合的患者，把倫理批準(zhǔn)的招募廣告擺放在目標(biāo)患者可能出沒的病區(qū)/門診或線上渠道，最大程度使項(xiàng)目招募信息出現(xiàn)在目標(biāo)患者面前。

3、患者不同意參加臨床試驗(yàn)

如果患者只是對臨床試驗(yàn)有顧慮，可以請研究者和患者科普關(guān)于臨床試驗(yàn)的信息，比如臨床試驗(yàn)方案的規(guī)范性，臨床試驗(yàn)方案和其他臨床治療方案的異同，臨床試驗(yàn)項(xiàng)目對受試者安全性的保障等，弱化患者對臨床試驗(yàn)的顧慮；如果患者對臨床試驗(yàn)有根深蒂固的偏見，建議放棄。

4、患者向往更好的醫(yī)療資源

在一些地級市和下屬地區(qū)，如果患者罹患重大疾病，但凡家里能拿出路費(fèi)，都傾向于前往省會城市或北上廣等權(quán)威醫(yī)院所在城市進(jìn)行確認(rèn)和治療，對剛剛確診晚期惡性腫瘤患者來說，往往是抱著極大的希望出發(fā)，然后在省會城市或北上廣等權(quán)威的醫(yī)院再次確診，然后就地治療，再回來的時候已經(jīng)不符合“一線初治晚期惡性腫瘤”的入排標(biāo)準(zhǔn)。

5、患者放棄治療

患者放棄治療的情況多見于晚期惡性腫瘤患者，因?yàn)橥砥趷盒阅[瘤治療費(fèi)用高昂，且?guī)缀醪荒苤斡?，很多家庭都會放棄對晚期惡性腫瘤的治療。而晚期惡性腫瘤在剛剛確診的時候并不伴隨難以忍受、不能緩解的癥狀表現(xiàn)，很多家庭都傾向于“順其自然”，不想做“無謂的掙扎”。對此，可以請研究者和患者及家屬溝通，嘗試喚起患者的生存意志和對生存質(zhì)量的重視。

符合入排標(biāo)準(zhǔn)的疾病——病源問題

沒有病源是無法解決的問題，但是，你的項(xiàng)目真的沒有病源嗎？

1、你所在的科室是否有可以篩選的患者，你是否定期盡責(zé)協(xié)助研究者查找患者？科室其他醫(yī)生是否推薦患者？

2、你所在醫(yī)院的其他的科室是否可能存在項(xiàng)目的目標(biāo)患者，研究者是否積極溝通其他科室關(guān)于推薦患者的事項(xiàng)？項(xiàng)目上是否有足夠的支持？是否需要申辦方進(jìn)一步拜訪？申辦方是否對目標(biāo)科室進(jìn)行拜訪跟進(jìn)？

3、你所在城市的醫(yī)院/下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有可能的患者，研究者是否積極溝通醫(yī)院/下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于推薦患者的事項(xiàng)？項(xiàng)目上是否有足夠的支持？是否需要申辦方進(jìn)一步拜訪？申辦方是否對目標(biāo)科室進(jìn)行拜訪跟進(jìn)？ 

如果真的就是沒有入組，那也是沒有辦法——我不能強(qiáng)迫醫(yī)生同意推薦病人，我不能強(qiáng)迫病人同意入組，我不可能祈禱患者生符合入排標(biāo)準(zhǔn)的疾病。

我曾經(jīng)接過一個入組困難的項(xiàng)目，無論如何都不見起色，和我合作的CRA是一個剛剛畢業(yè)的新人，她很稱職，從不把自己的責(zé)任推給CRC去做，當(dāng)我們的項(xiàng)目入組困難的時候，她和我一起承擔(dān)。

CRC/CRA遇到入組困難的項(xiàng)目是概率事件，PM遇到入組困難的中心是必然事件。作為項(xiàng)目PM，如果我項(xiàng)目組的CRC遇到入組困難的問題，我希望我有能力給到她項(xiàng)目上的指導(dǎo)，我希望她遇到一個稱職的CRA，如果她已經(jīng)盡己所能，哪怕結(jié)果不盡如人意，我希望給到她項(xiàng)目組上的支持：“你依然是一個優(yōu)秀的CRC！”

作者：KikiKiNG